La tos crónica, por definición aquella que se prolonga más de 8 semanas, es un síntoma común y molesto, a menudo considerado de difícil tratamiento. Sin embargo, los especialistas estiman lo contrario y de hecho esperan índices de cura de hasta un 90%. La clave del éxito está en el diagnóstico preciso y en el tratamiento de la causa. La verdadera tos crónica idiopática es infrecuente y, por lo tanto, es común el diagnóstico incorrecto, particularmente como consecuencia de que no se reconoce que el síntoma puede obedecer a trastornos externos al sistema respiratorio.
Existen tres causas comunes de tos crónica que surgen de tres áreas anatómicas diferentes. La presentación atípica suele exacerbar el problema; por ejemplo los enfermos con asma con predominio de tos (cough-variant asthma, CVA) pueden no tener espasmo bronquial y los pacientes con tos asociada con reflujo pueden no presentar acidez.
Estrategia de tratamiento
Todas los enfoques posibles fueron motivo de análisis de costo y eficacia. La estrategia que incluye estudiar todas las posibles causas y luego tratar es la menos ventajosa desde el punto de vista económico, mientras que la terapia secuencial, comenzando con el tratamiento de la rinitis, parece ser la opción más económica aunque se asocia con la duración más larga. Por lo tanto, el desafío es equilibrar ambos puntos. En este contexto y en pacientes que no presentan indicios de asma o drenaje posnasal, el tratamiento empírico durante 2 semanas con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones parece un abordaje más confiable y eficaz que someter al paciente a pruebas adicionales como manometría y pruebas de pH para diagnosticar reflujo gastroesofágico.
Epidemiología de la tos crónica
Tos crónica en adultos
La verdadera prevalencia es difícil de estimar pero indudablemente es uno de los síntomas más frecuentes de consulta, referido por el 3% al 40% de la población, según las investigaciones. Un estudio de la European Respiratory Society en más de 18 000 sujetos de 20 a 48 años de 16 países encontró que había tos nocturna en el 30% de los casos, tos productiva en el 10% de los entrevistados y tos no productiva en un porcentaje similar.
El hábito de fumar y la cantidad de cigarrillos fumados por día tienen una influencia directa sobre la prevalencia de tos productiva pero los fumadores rara vez consultan por tos crónica. La mayoría de los pacientes que solicita asistencia médica por este síntoma son de sexo femenino; las mujeres parecen tener mayor respuesta a la tos y mayor sensibilidad a presentar tos ante diversas situaciones -por ejemplo, en el contexto del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)- por motivos que no se comprenden aún con precisión.
Existen amplias variaciones en la incidencia de las tres causas más frecuentes de tos crónica: asma, enfermedad esofágica y rinitis, que reflejan diferencias en la población evaluada y en las metodologías diagnósticas empleadas. La detección puede basarse en pruebas específicas o en la respuesta al tratamiento, ya que en caso de ser satisfactoria sugiere una etiología. Sin embargo, varios grupos proponen un abordaje combinado ya que la respuesta a la terapia no necesariamente es específica.
Tos crónica en niños
La tos recurrente tal vez sea uno de los síntomas más comunes en pediatría. Aunque en la mayoría de los casos se asocia con infecciones virales, deben considerarse múltiples diagnósticos diferenciales cuando la frecuencia o la gravedad son anormales. Los estudios sobre la base de cuestionarios sugieren que 10% o menos de los preescolares y de los estudiantes de los primeros grados tienen tos crónica persistente no relacionada con resfríos y sin sibilancias. La tos en ausencia de espasmo bronquial se asocia con factores ambientales, entre ellos humedad en el hogar y polución ambiental; se relaciona fuertemente con el nivel socioeconómico.
El hábito de fumar paterno se acompaña de mayor prevalencia de tos crónica, que llega hasta 50% en niños de 11 años o menos con los dos padres fumadores. Un estudio basado en mediciones objetivas reveló que los niños sanos de 10 años en promedio tienen aproximadamente 10 episodios de tos en 24 horas, la mayoría durante las horas del día. La cantidad se eleva sustancialmente durante las infecciones respiratorias, comunes entre 5 y 8 por año en niños sanos. Los niños que tosen no parecen tener más riesgo de presentar asma y atopia y tienen reactividad de las vías respiratorias y función pulmonar semejantes a las de niños que no tosen. Sin embargo, también es posible que la hiperreactividad bronquial esté incrementada durante los episodios de tos.
Historia clínica y examen del paciente con tos crónica
El antecedente de hábito de fumar y las características del esputo son elementos particulares a tener en cuenta. El examen físico puede poner de manifiesto obstrucción bronquial. La producción de cantidades importantes de moco debe alertar sobre la existencia de patologías específicas, entre ellas bronquiectasias asociadas con secreciones purulentas que cambian con la postura del paciente. En el examen físico se pueden constatar dedos hipocráticos, halitosis, crepitaciones localizadas o generalizadas y signos de obstrucción bronquial, entre otras alteraciones. La terapia en estos casos está bien definida. En cambio, la tos crónica no productiva o con escasa expectoración impone un problema mayor. En alrededor del 15% de los enfermos se informa tratamiento con IECA. Aunque la manifestación por lo general remite rápidamente cuando se interrumpe la terapia pueden ser necesarios varios meses para que esto suceda. Incluso la tos puede persistir en una minoría de pacientes. Las infecciones del tracto respiratorio alto a menudo se acompañan de tos. No es infrecuente que en personas sanas la tos continúe después de que la infección cure.
Varios estudios mostraron que en sujetos no fumadores, con radiografía de tórax normal y sin tratamiento con IECA, la tos crónica habitualmente obedece a asma, rinosinusitis o reflujo gastroesofágico aunque debe considerarse la posibilidad de más de una enfermedad simultáneamente. Rara vez se constatan signos físicos anormales en pacientes con tos crónica seca.
Las sibilancias y la disnea fuera de un episodio de tos sugieren asma pero pueden estar totalmente ausentes en la CVA. En este caso, la variabilidad de un día a otro y la exacerbación nocturna son sugestivas de enfermedad asmática al igual que la precipitación de los síntomas con el ejercicio o con el aire frío. Sin embargo, añaden los autores, esto también tiene lugar en la tos no asmática.
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